Ücretsiz Danışmanlık Formu Değerli Ziyaretçimiz, Online Danışma Formu, size yapacağımız detaylı dönüş için detaylarınızı göndermenizi sağlar. Lütfen formu doldurun ve bize gönderin. Koordinatörlerimizin eline ulaştıktan sonra doktorlarımızla birlikte derinlemesine bir çalışma ve teşhis ile saç dökülmesi probleminize cevap verecektir. Dijital fotoğraflarınızı da bize ayrı bir e-posta ile gönderebilirsiniz. Bu bize saç durumunuz için daha iyi bir öneri verme fırsatı verecektir. Kliniğimize gösterdiğiniz ilgi için teşekkür ederiz.Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.KİŞİSEL BİLGİLERİsim *AdSoyadE-mail *Doğum TarihiCinsiyet *BayBayanMeslekTelefonAdresAddress Line 1Address Line 2CityAlabamaAlaskaArizonaArkansasKaliforniyaKoloradoConnecticutDelawareColumbia BölgesiFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkKuzey KarolinaKuzey DakotaOhioOklahomaOregonPensilvanyaRhode IslandGüney KarolinaGüney DakotaTennesseeTeksasUtahVermontVirginiaWashingtonBatı VirginiaWisconsinWyomingStateZip CodeSAÇ DURUMUSaç dökülmesi durumu kaç yaşında başladı ?20'den önce20-2631-3536-4041'den sonraSaç Tipinizi SeçinizŞekil 1Şekil 2Şekil 2aŞekil 3aŞekil3Şekil 3 vertextŞekil 4Şekil 4aŞekil 5Şekil 5aŞekil 6Şekil 7TEDAVİ GEREKLİLİKLERİHangi Tedavimiz ile İlgilisiniz ?Saç Ekimi TedavileriSakal & Kaş EkimiAmeliyat Gerektirmeyen TedavilerBaşka BirşeyHangi dönem içerisinde düşünüyorsunuz ?Olabildiğince yakın2 ay içinde2 ve 6 ay arasında6 ay ve 1 sene arasında1 sene sonraDaha önce bir işlem yaptırmış mıydınız ?HayırEvetDaha aldığınız tedaviler (ilaç tedavisi dahildir)Evet ise, lütfen açıklayınAlerjiniz var mı? (ilaca, latexe veya herhangi bir gıdaya)?HayırEvetEvet ise, lütfen açıklayın Herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz (OTC ilaçları dahil) ?HayırEvetEvet ise, lütfen açıklayınHerhangi bir hastalığınız var mı?HayırEvetEvet ise, lütfen açıklayınDaha önce herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi?HayırEvetEvet ise, lütfen açıklayın Tütün Kullanımı (Pipo, Puro, Vaping dahil)HayırEvetEvet ise, lütfen açıklayın Alkol Kullanımı?HayırEvetEvet ise, lütfen açıklayın Herhangi Bir Uyuşturucu Kullanımı?HayırEvetEvet ise, lütfen açıklayınİLETİŞİM KISMISizinle nasıl iletişime geçelim ?TelefonE-mailHer ikisideHangi dili tercih edersiniz?İngilizceTürkçeGenel YorumlarınızFotoğraf Yükleme Alanı Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 8 files. Bu kısımdan fotoğraflarınızı yükleyebilirsinizGönder